临终关怀

临终关怀（hospice care）并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。

临终关怀的概念

临终关怀的核心是“关心 ”，其目的是尽最大努力、最大限度地减轻病人痛苦，稳定情绪，缓和面对死亡的恐惧与不安，维护其尊严，提高尚存的生命质量，使临终病人在亲切、温馨的环境中离开世界，达到优死的目的。

临终关怀的兴起与发展

现代意义的临终关怀运动始于1967年,由英国的女医生桑德斯博士（Dr. Cicile Saunders）在伦敦创办世界第一个现代临终关怀机构：圣·克里斯多佛临终关怀医院,被誉为 “点燃了临终关怀运动的灯塔”，标志着现代临终关怀运动的开始。

继英国之后，美国等60多个国家和地区相继发展临终关怀服务。近年来，临终关怀运动在全世界又有了长足发展，成为社会医疗卫生保健体系的重要组成部分。

1988年8月，我国第一个研究死亡的机构--天津临终关怀研究中心成立，之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会成立。 1988年上海首创了第一个临终关怀机构。 1992年，北京市招收濒危病人的松堂医院正式成立。多年来，临终关怀医院在许多城市纷纷涌现，我国的临终关怀事业正在不断发展。

我国老年人临终关怀的现状

我国老年病人临终关怀组织形式主要有三种：

①临终关怀专门机构

②附设的临终关怀机构，即综合医院内的专科病房或病区，这是目前主要的形式。

③家庭临终关怀病床，它一般是以社区为基础、以家庭单位开展临终关怀服务的。

死亡及临终老人的关怀支持

临终及濒死的概念

死亡过程的分期

（一）临终的定义是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即为临终。

（二）临终的时间中国：当病人处于疾病末期，死亡在2－3个月内不可避免。美国：病人已无治疗意义，预计寿命在六个月以内的人。日本：预期寿命在2－6个月内的人。

（三）濒死濒死是临终的一种状态，虽意识清醒，但病情迅速恶化，各种现象显示生命即将终结的状态。斯腾巴姆（Kastenbaum）：病人已经确认将要死亡的事实，此信息已传达给病人，并为病人所接受，已无其它方法可以维持或延续病人的生命。

死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。一般分为三个期：

（一）濒死期(agonal stage)

(二) 临床死亡期(clinical death stage)

(三) 生物学死亡期(bioligical death stage)

临终老人的生理、心理变化和护理

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马斯洛心理需求理论同样适用于濒死者从低向高五个层次：

1.生理的需求

2.安全的需求

3.爱与归属的需求

4.自尊的需求

5.自我实现的需求

马斯洛需求层次论

1969年Dr. Elizabeth Kubler-Ross出版《死亡与濒死》，把临终病人的心理阶段分为：

病人感到震惊，否认自己患了不治之症

否认期

愤怒期

协议（祈祷）期

忧郁期

接受期

多疑、愤怒、怨恨、嫉妒为什么是我？！

病人仍报有希望，配合治疗与护理

病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应

病人接受即将面临死亡的事实，情感平静

临终老人的生理、心理变化及护理比较

为临终老人提供死亡教育

此期老年人还没有接受自己有严重性疾病的心理准备，对即将来临的死亡感到恐惧和震惊，无法听进有关疾病的任何解释，不能理智地处理与疾病相关的问题。

因此，对此期老年人，不可将病情全部揭穿。与老人交谈时，要认真倾听，表示热心、支持和理解，经常出现在老人的身边，让Ta感到没有被抛弃，而时刻受到人们的关怀。同时也要防备少数病人心理失衡，以扭曲的方式对抗此期的负重感。

由于病情加重，随之而来的心理反应是愤怒、暴躁，遇到不顺心的事会大发脾气，或迁怒于医护人员和亲属，有些老年人固执己见，不能很好地配合治疗，有时甚至拒绝治疗。

对临终老人的这种“愤怒”，应该看成是正常的适应性反应，是一种求生无望的表现。作为老年社会工作者要引导并协同家属谅解、宽容、安抚、疏导老人，让其倾诉内心的忧虑和恐惧，，切不可以“愤怒”回击“愤怒”。

随着时间的延长，临终老人逐渐开始接受事实，求生的欲望使得他们愿意配合治疗。为了延长生命，老人会提出种种“协议性”的要求，希望能缓解症状。

老年社会工作者应看到这种情绪对老人是有益的，Ta能提供配合，延缓死亡的期限。因此，要尽可能的满足老人的需要，即使难以实现，也要做出积极努力的姿态。

有些老人认为许愿、宗教依托或做善事能扭转死亡的命运；有些老人则回顾过往，对所做过的错事表示悔恨。

当进入临终期，临终老人身心承受着巨大的打击，由于身体功能的不断减弱，加上频繁的治疗，以及经济负担和家人负担的加重，使得老人情绪极为低落，产生强烈的失落感，陷入深深的悲哀之中，出现退缩、沉默、哭泣等反应。

（此期老人可能很关心死后家人的生活，同时急于交待后事。）

在此期，老年社会工作者应尊重老年人的意愿，让老人有更多的时间和亲人在一起，减轻其孤独感。同时应帮助老人安排、处理未完事宜，诸如遗嘱等。指导家属安排亲朋好友见面、相聚，并让家属尽量多地陪伴老人。同时，注意老人的自杀倾向，保证其安全。

临终老人在经历了努力与忧郁之后，精神、体力极为疲乏，情绪变得平和、镇定，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实。

应给予老人一个安静、明亮、舒适、独处的环境，尽量减少外界的干扰。尊重老人的宗教信仰，注意帮助老人了却未尽的心愿，让老人平和、安详地走完人生旅途。

主讲：李文思

此时老人喜欢独处，常处于昏睡状态，对外界反应淡漠，情感减退，静待死亡的到来。

不知所措 (Disorganization) 情绪反复无常 (Unlatile emotion) 内疚罪恶感 (Guilt) 失落与孤独 (Loss and Lineliness) 解脱 (Relief)

当被医生告知自己的亲人时日不多的时候，身为老人家属必将经历一段心理震荡的过程，这个过程大致包括震惊、不接受；痛苦、期望；分离焦虑及怀念死去亲人；消极麻木；振作恢复等五个阶段。

临终老人的家属是社会工作者与老人之间的桥梁，在老人生命晚期起到很重要的作用。家属对老人身心状况了解的程度以及态度，往往决定了老人能否接受正确的临终关怀方案。国内外一些研究结果表明，临终老人的家属通常具备基础的生理照护知识，但在心理照护方面知识匮乏，严重时甚至会导致老人提前走完生命历程。因此老年社会工作者可以加强对临终老人家属的死亡教育，提供多个渠道让家属获得正确科学的知识，减少错误信息的来源，引导家属为临终老人提供正确的支持，减少老人的负疚感。

帮助家属建立科学认知

临终老人家属的心理支持

死亡教育的相关知识

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办理死亡登记，遗体处理，殡仪服务

安排后事

相关法律程序

订立遗嘱

继承遗产

不同文化和宗教的生死观

通过面谈、问卷调查等方式，收集老人对死亡教育的认知，从而分析老人在死亡教育方面的需要，包括： 1）对死亡教育的认知程度； 2）接纳死亡教育的程度； 3）对内容及形式的期望； 4）与家人分享的意愿及准备。

老人对死亡教育的认知

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死亡教育设计

根据老人在死亡教育方面的需要，设计内容及形式，包括：

在死亡教育活动中密切关注老人的情绪状况，并及时做出合理调整与处理。

生命回顾互助小组

情感体验活动

身后事安排讲座

<项目理论参考>

（一）生命历程理论

（二）埃里克森人格发展阶段理论（心理社会发展理论）

临终老人家属的死亡教育

为临终老人家属提供相应的社会工作服务

教导家属与老人谈论生死及计划身后事的技巧

资讯类，订立遗嘱、器官捐献、其他身后事安排及法律程序等

让家属分享感受，举办家属分享小组等

与老人打开话题

如何计划身后事等

全人

病人身、心、灵整体照顾

全程

照顾病人直至往生以及逝后家属的悲伤辅导

全队

由完整的专业团队共同照顾

全家

照顾病人及家属的身、心、伤等问题

临终关怀四全照顾

临终关怀引入了社会工作的系统论观点，强调为患者提供“四全照顾”，即全人、全程、全家、全队照顾。

临终关怀团队应包括以下几方面的人员：（1）临终关怀医生（6）临终关怀营养师（2) 临终关怀社会工作者（7）临终关怀护士（3) 临终关怀理疗师（8）心理卫生工作者（4）临终关怀志愿者（9）宗教人士（5）临终关怀药剂师（10）患者家属

临终老人家属的心理反应

为临终老人家属提供哀伤辅导

老人过世后，老年社会工作者应多关注家属分离焦虑心理，协助其度过痛苦时期。这一时期的家属会出现各种哀伤反应：身体：疲倦、胃口下降、呼吸困难等；情绪：内疚、烦躁、恐惧、孤独无助等；思想：不能集中精神、健忘、错觉或幻觉等；行为：哭泣、坐立不安、失去动力等；社交：封闭、过分依赖、逃避与别人接触等。由于过渡哀伤，家属也会出现各种心理状况及行为：出席丧礼的矛盾心情；逃避联想和去世者有关联的人、事和物；度过喜庆节日的矛盾；极度否认；极度绝望；抑郁哀伤；延迟的哀伤反应。老年社会工作者要综合丧亲者上述各种哀伤反应、状况、行为，评估其整体状况，分析其辅导需要，制定个人化的哀伤辅导计划。学会倾听、小组、引导、检讨、个案记录等方法。

与家属共同制定并实施临终关怀计划

老年社会工作者与老人家属沟通，了解老人在临终生活方面的需要及心愿，包括： 1）在熟悉的环境，在家属陪伴下，度过生命最后一刻； 2）拒绝不必要的急救，安详的离去； 3）让老人表达身后事处理安排等。

每一个人从出生那一刻起，便开始了自己由新生迈向死亡的路程，所以人们应当正视死亡。临终关怀不仅为临终者解除痛苦，解除对死亡的恐惧，提供心理和精神上的支持，而且给临终患者的家属以心理和社会支持，帮助临终患者的亲人从极度的悲痛中解脱出来，具有巨大的社会意义。

Every door may be shut but death’s door. ------ Itatian Proverb

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